Федеральный фонд обязательного медицинского страхования



страница3/11
Дата16.05.2015
Размер1.73 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


Рекомендуемая литература:

  1. Кобринский Б.А., Зарубина Т.В. Медицинская информатика: учебник для студ. ВУЗов. – М.: Издательский центр «Академия», 2009. – 192 с.

  2. Мартыненко В.Ф., Вялкова Г.М., Полесский В.А и др. Информационные технологии в управлении здравоохранением Российской Федерации. Учебное пособие. / Под. ред. академика РАМН Вялкова А.И. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 248 с.

  3. Симанков В.С., Халафян А.А. Системный анализ и современные информационные технологии в медицинских системах поддержки принятия решений. – М.: ООО «БиномПресс», 2009. – 362 с.

  4. Тавровский В.М. Автоматизация лечебно-диагностического процесса. – Тюмень: Вектор Бук, 2009. – 464 с.

  5. Столбов А.П., Кузнецов П.П. Автоматизированная обработка и защита персональных данных в медицинских учреждениях. М.: ИД "Менеджер здравоохранения", 2010. - 176с.

  6. Воронцов И.М., Шаповалов В.В., Шерстюк Ю.М. ЗДОРОВЬЕ. Создание и применение автоматизированных систем для мониторинга и скринирующей диагностики нарушений здоровья. - Санкт-Петербург: 2006.


Алгоритм проведения МЭК (раздел III Порядка КОСКУ).

Условия: предварительное наличие специализированного программного обеспечения по приему и обработке реестров счетов от медицинских организаций, выполнение требований федерального закона федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» к каналам передачи персональных данных, специалисты СМО – имеют Удостоверение о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включены в реестр лиц СМО, допущенных к работе с персональными данными.

  1. По условиям типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 4.6) на основании части 6 статьи 39 326-ФЗ и пунктов 110 и 126 Правил ОМС в течение 5 рабочих дней текущего месяца (расчетного) медицинские организации направляют реестры счетов в электронном виде в СМО с документальным подтверждением в виде счета на бумажном носителе. Общие требованию к формированию и учету бумажных счетов («счетов-фактур» в терминологии статьи 169 Налогового кодекса РФ) осуществляются в соответствии с «Правилами ведения журналов учета полученных и выставленных счетов-фактур, книг покупок и книг продаж при расчетах по налогу на добавленную стоимость», утвержденными постановлением Правительства РФ от 2 декабря 2000 года N 914 с учетом освобождения от уплаты налога на добавленную стоимость медицинской помощи на основании подпункта 2 пункта 2 статьи 149 Налогового кодекса РФ. Особенности формирования реестра счетов и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь по ОМС описаны в пунктах 10, 12, 13, 17 и соответствующих им приложениях «Методических указаний по представлению информации в сфере ОМС» ФОМС от 4 апреля 2011 года.

Повторное выставление реестров счетов осуществляется с учетом условий пункта 128 Правил ОМС.

  1. МЭК проводится в отношении всего массива реестра счетов, поступивших в СМО, сплошным методом. При этом производятся (пункт 9 Порядка КОСКУ) следующие действия:

2.1 Проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС;

2.2 Идентификация лица, застрахованного конкретной СМО (плательщика). При этом важное значение имеет сравнение периода оказания медицинской помощи и периода страхования в СМО. С правовой точки зрения СМО должно акцептировать счет за медицинскую помощь, оказанную в период страхования в соответствии с датой наступления страхового случая (пункт 4 статьи 3 федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС).

2.3 Проверка соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе ОМС;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности. Для корректной работы этой процедуры проверки требуется формализованное хранение данных о сроках и составе действующих лицензий медицинских организаций на оказание медицинской помощи в электронной форме и поддержание их в актуальном состоянии

2.4 Проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

2.5 Установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС. При установлении факта такого превышения решение о возможности акцепта счетов принимается в зависимости от способа оплаты, принятого на территории субъекта РФ и основано на установлении фактического наличия средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты в этом конкретном случае с учетом пункта 128 Правил ОМС.



  1. Для выполнения действий пункта 9 Порядка КОСКУ при помощи программных средств обработки реестров счетов реализуется «Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП» (таблица 10 приказа ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79).

  2. Записи реестров счетов, удовлетворяющие всем параметрам проверки корректности, признаются принятыми к оплате (акцепт счета).

  3. Записи реестров счетов, не удовлетворяющих всем параметрам проверки, отмечаются программным способом с указанием кода обнаруженного дефекта.

  4. Далее формируются выборки «дефектных» записей в электронной форме, сгруппированные по кодам дефектов.

  5. В зависимости от кода выявленных дефектов выборки:

- признаются подлежащими отказу в приеме (акцепции) счетов с оформлением соответствующего акта МЭК по форме приложения 1 к Порядку КОСКУ с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и / или нарушениях при оказании медицинской помощи;

- признаются подлежащими направлению на следующие этапы контроля – МЭЭ и/или ЭКМП, а также повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП.



  1. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40  федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты МЭК, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС а также перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку КОСКУ, письмо ФОМС N 1257/30-4/и от 15 марта 2011 года).

Формируется ответ СМО в адрес медицинской организации, выставившей счет, в виде реестра актов МЭК по форме приложения 2 к Порядку КОСКУ (в том числе, в электронной форме) с указанием:

  • принятых к оплате счетов, реестров счетов,

  • не принятых к оплате с указанием кода отказа,

  • счетов, направленных на следующие этапы КОСКУ, в том числе, с учетом требований порядка информационного обмена.

  1. По завершении анализа выборки счетов формируется рабочая ведомость для специалиста-эксперта, на основе которой составляется список первичной медицинской документации, требуемый для МЭЭ в каждой конкретной медицинской организации.

  2. Согласно условиям пункта 128 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного СМО МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в СМО, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от СМО.


Заключительный тестовый контроль по Модулю 1

  1. Выберите из предложенных вариантов правильный: «Медицинская статистика это…»

А) Отрасль статистики, изучающая здоровье населения;

Б) Отрасль статистики, изучающая вопросы связанные с социальной гигиеной, планированием и прогнозированием деятельности МО;

В) Совокупность статистических методов, необходимых для анализа деятельности МО;

Г) Отрасль статистики , изучающая вопросы связанные с медициной, гигиеной, санитарией и здравоохранением.

2. Международную статистическую классификацию болезней можно определить как систему…?

А) Рубрик и подрубрик болезней;

Б) Краткий перечень болезней;

В) Диагнозов, подлежащих кодированию;



Г) Всего выше перечисленного.

3. Здравоохранение как отрасль национального хозяйства относится к сфере производства:

А) Материальных благ и материальных услуг;



Б) Материальных и нематериальных услуг;

В) Нематериальных благ и нематериальных услуг.



4. Основной источник финансирования здравоохранения России на современном этапе…..:

А) Бюджетное финансирование;

Б) Средства ОМС;

В) Платные медицинские услуги.

5. Какой способ оплаты амбулаторно-поликлинической МП используется в современных условиях?

А) За пролеченного больного;



Б) По подушевым нормативам;

В) За медицинскую услугу;

Г) Все перечисленные.

6. Имеет ли право ВОЗ пересматривать «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем»?

А) Не имеет права;



Б) Имеет право самостоятельно решать вопрос;

В) Имеет право с согласия других международных организаций.



7. В каком из перечисленных государств медицинское страхование является основным источником финансирования здравоохранения?

А) США;


Б) Германия;

В) Великобритания;

Г) Дания.

8. В какой из перечисленных стран детская смертность наименьшая?

А) Швеция;

Б) Великобритания;

В) Япония;

Г) Канада;

Д) Россия.

9. Институт Семейных врачей имеет наибольшее распространение в какой из ниже перечисленных стран?

А) Россия;

Б) Финляндия;

В) Япония;



Г) Великобритания;

Д) США.


10. Страховое обеспечение по ОМС, предоставляемое в амбулаторно-поликлинических условиях дифференцируется в разрезе:

А) Врачебных специальностей.

Б) Групп пациентов, дифференцированных по полу и возрасту и потребляемой медицинской помощи.

В) Перечней медицинских услуг, соответствующих врачебным специальностям.

Г) Других признаков.

Д) Совокупности признаков (укажите каких).

11. Способы оплаты медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации определяют:

А) Правила обязательного медицинского страхования.

Б) Базовая программа ОМС.

В) Территориальная программа ОМС.



Г) Комиссия по разработке территориальной программы ОМС.

Д) Другое (аргументируйте).



12. Укажите, какие разделы территориальной программы обязательного медицинского страхования содержат сведения об объемах стационарной медицинской помощи.

А) 1,2,3,4.

Б) 2 и 3.

В) 3 и 4.

Г) Другие разделы (укажите).

13. Соответствие фактически оказанной медицинской помощи стандартам оказания медицинской помощи можно выявить путем сравнения реестров счетов с:

А) Перечнем страховых случаев по ОМС.

Б) Планируемым страховым обеспечением по ОМС.

В) Разделами 2-3 территориальной программы ОМС.

Г) Условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Д) Другим путем.



14. Что входит в понятие «информатизация здравоохранения»?

А) Использование компьютерной техники в подразделениях здравоохранения для автоматизации производственных процессов;



Б) Комплекс мер по обеспечению полного и своевременного использования достоверных знаний во всех областях медицинской деятельности;

В) Интенсификация перемещения и потребления информации;

Г) Все перечисленное выше.

15. Основными типами информации в системе АСУ является все, кроме…

А) Справочная;



Б) Управленческая;

В) Текущая;

Г) Отчетная.

16. В чем заключается основное назначение накопителя информации на жестких магнитных дисках или флеш-картах?

А) Обработка данных;

Б) Перенос информации;

В) Анализ накопленной информации;



Г) Архивное хранение данных.

17. Каким способом выполняется подтверждение подлинности электронного документа?

А) С помощью изготовления бумажной копии;

Б) Несколькими экземплярами копий электронных документов;

В) Цифровой подписью электронного документа;

Г) Сверкой электронного адреса отправителя.



18. Кто может быть экспертом качества медицинской помощи в системе ОМС?

А) Любой врач со стажем работы от 5-10 лет;

Б) Практикующий врач со стажем работы по специальности не менее 5 лет и включенный в регистр экспертов качества;

В) Врач специалист, имеющий любую квалификационную категорию или ученую степень и прошедший подготовку по экспертизе качества медицинской помощи;



Г) Врач, имеющий сертификат по специальности со стажем не менее 10 лет, прошедший подготовку по экспертной деятельности в сфере в ОМС и состоящий в регистре экспертов качества.

19. Претензию при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля оформляет:

А) лечащий врач.

Б) страховая медицинская организация.

В) медицинская организация.

Г) пациент.



20. Какие условия типового договора на оказание и оплату медицинской помощи могут устанавливаться по согласованию сторон?

А) не существенные.

Б) существенные.

В) никакие.

Ситуационные задачи.

Задача №1. Вы председатель врачебной комиссии стационарного лечебно-профилактического учреждения. Какие подкомиссии вы считаете необходимым создать в составе врачебной комиссии своего учреждения? Обоснуйте свои предложения.

Задача №2. Вы член врачебной комиссии амбулаторно-поликлинического учреждения. Председатель врачебной комиссии поручил вам разработать план экспертизы качества медицинской помощи в своем учреждении. Предложите основные мероприятия плана, обоснуйте предложения.

Задача № 3.Эксперт качества медицинской помощи К, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, в ответ на приглашение СМО к проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи присылает отказ.

Через две недели СМО обращается к эксперту К повторно с предложением проведения другой целевой экспертизы качества медицинской помощи. Опять получает отказ, который не подтверждается уважительными причинами.

Через 10 дней опять СМО обращается к данному эксперту и опять получает отказ, не подтвержденный уважительными причинами.

СМО обращается в территориальный фонд с жалобой на эксперта К.

Какие меры воздействия на эксперта качества медицинской помощи может принять территориальный фонд, если эксперт не изъявляет желания выйти из реестра, обосновать все возможные варианты мер воздействия.




МОДУЛЬ 2
Почасовая Учебная программа по модулю 2

для специалистов-экспертов, осуществляющих медико-экономическую экспертизу.
Раздел 1 «Методология контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи» (56 часов)

Цель раздела – изучение видов, организационной структуры, методов и средств контрольной деятельности.



Тематика раздела:

  1. Финансирование системы здравоохранения РФ.

  2. Стандартизация и планирование в здравоохранении, эффективность использования ресурсов.

  3. Управление качеством медицинской помощи: международный и отечественный опыт. Контроль качества МП, как элемент системы управления. Методы оценки качества медицинской помощи. Роль профессиональных и других корпоративных гражданских организаций в управлении КМП.

  4. Организация контроля, объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС: структура, методы и средства экспертной деятельности.

  5. Основные принципы осуществления МЭЭ как системы установления фактических сроков оказания МП, объема представленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации МО

  6. Алгоритм действий специалиста-эксперта МЭЭ. Типичные ошибки и нарушения при проведении МЭЭ.

  7. Методология проведения реэкспертизы.

  8. Дефекты КМП: структура, классификация. Врачебные ошибки и их последствия

  9. Анализ результатов МЭЭ и их использование в системе контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в ОМС.

  10. Система финансовых санкций по итогам экспертной деятельности в сфере ОМС на современном этапе.

  11. Накопление полученной информации при МЭЭ, ЭКМП и ее использование для информирования застрахованных о деятельности СМО, МО. Изучение удовлетворенности застрахованных оказанной МП.


Раздел 2 «Организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (40 часов)

Цель раздела – изучение объекта контрольной деятельности.

Тематика раздела:



  1. Базовая и территориальные программы ОМС: структура, разделы, показатели. Перечень страховых случаев по ОМС.

  2. Страховое обеспечение по ОМС:

2.1. Медицинская помощь, предоставляемая в стационаре и расходы на ее оплату в разрезе перечней медицинских услуг.

2.2. Медицинская помощь, предоставляемая в амбулаторных условиях и расходы на ее оплату в разрезе перечней медицинских услуг.

3. Стандарты медицинской помощи и порядки ее оказания. Их отражение в программах ОМС.

4. Тарифные соглашения. Способы оплаты медицинской помощи и тарифы.


Раздел 3 «Правовые аспекты контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи» (16 часов)

Цель раздела – изучение правовых аспектов экспертной деятельности в сфере ОМС.

Тематика раздела:



  1. Краткая законодательная историческая справка о развитии системы ОМС в части контроля качества МП.

  2. Особенности договоров системы ОМС. Формирование и исполнение договоров. Судебная практика рассмотрения исковых заявлений с участием экспертов качества медицинской помощи. Предварительный контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи.

  3. Правовые проблемы претензионной работы и их решение. Рассмотрение споров, связанных с применением санкций в системе ОМС. Внесудебный и судебный порядок; практика.


Раздел 4 «Специальные технологии при осуществлении экспертной деятельности в сфере ОМС» (24 часа)

Цель раздела – изучение различных направлений взаимодействия специалистов-экспертов МЭЭ с другими заинтересованными по характеру деятельности структурами.

Тематика раздела:



  1. Взаимодействие различных структур по контролю КМП в системе здравоохранения России.

  2. Медицинская этика и деонтология. Использование основных принципов и методов при формировании информации о результатах контроля и доведения их до застрахованных.

  3. Деятельность комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

  4. Деятельность врачебных комиссий.


Раздел 5 «Организация деятельности и основные требования к специалистам, осуществляющим экспертную деятельность в сфере ОМС» (8 часов)

Цель раздела – формирование профессиональной культуры деятельности по контролю объёма, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Тематика раздела:



  1. Изучение требований, предъявляемых к специалистам, осуществляющим деятельность по МЭЭ. Организация рабочего места специалиста по МЭЭ.

  2. Автоматизированные системы, используемые в деятельности специалистов, осуществляющих экспертную деятельность в сфере ОМС.


Учебный план

для обучения специалистов-экспертов, осуществляющих

медико-экономическую экспертизу.

Контингент обучающихся: специалисты-эксперты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу.

Форма обучения: очно-заочная, срок обучения - 144 часа.


Разделы программы

Всего

Лекции

Семинары

Практические занятия

(интерактивные тренинги, деловые игры,

панельные дискуссии)

Заочная часть

(самостоя-

тельная работа)

Методология контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

56

8

12

8

28

Организация и оказание медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию

40

6

10

4

20

Правовые аспекты контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

16

2

4

2

8

Специальные технологии в осуществлении контрольной деятельности в ОМС

24

4

6

2

12

Организация деятельности и основные требования к службе специалистов по осуществлению контроля объема, сроков, качества и условий оказания

медицинской помощи.

8

2

2

-

4

Итого часов

144

22

34

16

72

Заключительный контроль знаний















1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования icon«Особенности страхования интеллектуальной собственности и перспективы его развития в России»
Законодательные предпосылки и возможности создания механизма страхования интеллектуальной собственности
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconКонкурс проводит фонд
Фонд некоммерческих программ «Династия». Конкурс научных проектов в сфере компьютерных наук
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconПонятие и сущность страхования имущества?

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconОценка качества медицинского образования во франции

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconЧеловек помогающий: гуманизация медицинского и психологического образования. Зимняя психологическая школа 2015

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине б. 3 Естественнонаучная картина мира
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине. Общие сведения
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconПримерная программа русский язык и культура речи
Для всех специальностей среднего медицинского и фармацевтического образования Базовый уровень подготовки
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине (модулю): Общие сведения
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине (модулю)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconЗначение формы для действительности договоров страхования Шамиль Асьянов Директор центра правовых исследований в ташкенте, Узбекистан
При этом необходимо, чтобы избранный сторонами способ мог бы позволить установить, что документ исходит именно от лица, которое является...
Разместите кнопку на своём сайте:
docs.likenul.com


База данных защищена авторским правом ©docs.likenul.com 2015
обратиться к администрации
docs.likenul.com