Федеральный фонд обязательного медицинского страхования



страница4/11
Дата16.05.2015
Размер1.73 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


Примечание:

  • Итоговые часы включают 6 часов заключительного контроля знаний.

  • Практические занятия целесообразно проводить в различных формах последипломного образования: деловые игры, интерактивные тренинги, панельные дискуссии однородных целевых групп курсантов.



Тесты вводного контроля знаний слушателей.

(Правильные ответы обведите кружочком).

1.Каковы государственные источники финансирования российского здравоохранения?

А) Средства ОМС;

Б) Средства бюджетов федерального уровня;

В) Средства бюджетов регионального и муниципального уровней;

Г) Средства работодателей на ДМС;

Д) Личные средства граждан.
2.Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

А) Федеральный фонд ОМС;

Б) Территориальные фонды;

В) СМО;

Г) Медицинские организации;



Д) Страхователи;

Е) Застрахованные лица.
3. Оплата медицинской помощи медицинским организациям в системе ОМС осуществляется по:

А) бюджетным расценкам;



Б) тарифам;

В) свободным расценкам;

Г) договорным ценам.
4. Медицинская организация осуществляет передачу персони-фицированных данных об оказанной медицинской помощи в:

А) Территориальный фонд;

Б) Пенсионный фонд;

В) СМО;

Г) Федеральный фонд ОМС.


5. Что входит в стандартную комплектацию персонального компьютера:

А) Видеомонитор, компьютер, сканер;



Б) Системный блок, видеомонитор, клавиатура, принтер, дополнительные устройства;

В) Системный блок, клавиатура, принтер, модем;

Г) Системный блок, клавиатура, принтер, модем, сканер.
6. Кто устанавливает медико-экономические стандарты?

А) Министерство здравоохранения и социального развития РФ;

Б) Федеральный фонд ОМС;

В) Органы государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья граждан;

Г) Медицинские ассоциации.



Раздел 1

Название раздела: «Методология контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи» (56 часов).

Цель обучения: совершенствование профессионального уровня специалистов путем получения новых знаний в области методов и средств проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, проведения реэкспертиз, анализа результатов деятельности в сфере контроля.



Содержание раздела (перечень тем):

  1. Финансирование системы здравоохранения РФ.

2. Стандартизация и планирование в здравоохранении.

3.Управление качеством медицинской помощи: международный и отечественный опыт. Контроль КМП, как элемент системы управления КМП. Методы оценки качества медицинской помощи. Роль профессиональных и медицинских объединений в управлении КМП.

4.Дефекты КМП: структура, классификация. Врачебные ошибки и их последствия.

5.Организация контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС: структура, методы и средства экспертной деятельности.

6.Основные принципы осуществления МЭЭ как системы установления соответствия фактических сроков оказания МП, объема представленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации МО

7.Пошаговый алгоритм действий специалиста-эксперта МЭЭ. Типичные ошибки и нарушения при проведении МЭЭ.

8.Анализ результатов МЭЭ и их использование в системе контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в ОМС.

9. Методология проведения реэкспертизы.

10. Система финансовых санкций по итогам экспертной деятельности в сфере ОМС.

11. Накопление полученной информации при МЭЭ, ЭКМП и ее использование для предотвращения дефектов оказания МП и повышения КМП.



12. Изучение удовлетворенности застрахованных оказанной МП.
Распределение тематики по формам обучения (с учетом часов Календарного плана).
Лекции (8 часов)

  • Финансирование системы здравоохранения (2 часа).

  • Управлении КМП в Российской Федерации и за рубежом. Методы контроля КМП (2 часа).

  • Стандартизация в здравоохранении и планирование КМП в РФ. (формулярная система, стандарты и порядки оказания медицинской помощи, МЭС, клинические рекомендации и протоколы ведения больных). Понятие эффективности в здравоохранении. Показатели КМП. (4 часа).

Семинары (12 часов)

  • Система контроля качества медицинской помощи в РФ: участники системы, их функции и задачи, полномочия и ответственность.. Взаимодействие ведомственного и вневедомственного контроля КМП (2 часа).

  • Принципы осуществления МЭЭ как системы установления фактических сроков оказания МП в сфере ОМС и объемов, представленных к оплате медицинских услуг, записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (2 часа).

  • Пошаговый алгоритм действий специалиста – эксперта МЭЭ. Типичные ошибки и нарушения при проведении медико-экономической экспертизы (2 часа).

  • Классификация основных дефектов качества медицинской помощи, выявляемых при МЭЭ. Требования к документальному оформлению результатов плановой и целевой МЭЭ (2 часа).

  • Роль и место медико-экономической экспертизы в управлении КМП и предотвращении дефектов МП. Информирование пациентов о КМП в различных МО (2 часа).

  • Особенности методологии при организации и проведении реэкспертизы (2 часа)

Практические занятия (8 часов)

  • Организация и технология проведения плановой и целевой медико-экономической экспертизы: поводы для проведения, критерии оценки КМП при МЭЭ. Методика формирования объемов МЭЭ (форма проведения- деловая игра) (3 часа).

  • Особенности организации и проведения контроля объемов и качества МП при осуществлении расчетов за МП, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС. Требования к организации межтерриториальных расчетов (форма – интерактивный тренинг) (3 часа).

  • Порядок предъявления санкций к медицинским организациям и/или страховым медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе вневедомственного контроля КМП (форма - деловая игра) (2 часа).

Самостоятельная работа (заочная часть обучения) (28 часов).

  • Основные нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность специалистов по организации и проведению экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (8 часов).

  • Оценка результативности и эффективности в здравоохранении. Показатели здоровья населения, как результирующий показатель деятельности системы здравоохранения (4 часа).

  • Фармако-экономический анализ результатов МЭЭ и использование его результатов в системе контроля объемов, сроков, качества и условий оказания МП в сфере ОМС (3 часа).

  • Система финансовых санкций по итогам экспертной деятельности в системе ОМС (3 часа).

  • Порядок взаимодействия с другими участниками системы вневедомственного контроля КМП при проведении МЭЭ и принятие согласованных решений по профилактике дефектов. Квалификация медицинских кадров, как основа профилактики дефектов медицинской помощи (4 часа).

  • Обжалование медицинской организацией и/или СМО заключений при проведении контроля качества МП в части МЭЭ или заключений реэкспертиз качества экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (2 часа).

  • Варианты накопления полученной информации при МЭЭ, ЭКМП и ее использование для информирования застрахованных о деятельности СМО, МО. Изучение удовлетворенности застрахованных оказанной МП (4 часа).


Рекомендуемая литература:

  • Российский статистический ежегодник. 2009: статистический сборник. – М.: Росстат, 2009. – 795 С.

  • Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2007г. Более безопасное будущее: глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в XXI веке. – Женева: ВОЗ, 2007. – 72 С.

  • Андреева О.В., Флек В.О и др. Аудит эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении РФ. Анализ и результат / под ред. В.П. Горегляда. – М.: ГЭОТАР­Медиа, 2006. – 240 С.

  • Всемирный банк. Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации в целях улучшения состояния здоровья населения. Основные задачи на 2008 год и последующий период. – М.: Всемирный банк, Департамент социальных программ. – 26 С.

  • Ковалевский М.А., Найговзина Н.Б. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно­ правовые аспекты. – М.: ГЭОТАР­Медиа, 2004. – 451 С.

  • Лисицын Ю.П., Улумбекова Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. – М.: ГЭОТАР­-Медиа, 2011. – 544 С.

  • Моссиалос Э., Диксон А., Фигерас Ж., Кутцин Д. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы. – Европейская обсерватория по системам здравоохранения: пер. с англ. – М.: Весь Мир, 2002. – 352 С.

  • Найговзина Н.Б., Сайткулов К.И., Улумбекова Г.Э. Стандарты медицинской помощи: характеристики, сравнительный анализ, целевые функции // Проблемы управления здравоохранением. – 2004. – № 2. – стр. 70–74.

  • Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1376 С.

  • Щепин О.П., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 592 С.

  • Управление и экономика здравоохранения: учеб. пособие / под ред. А.И. Вялкова; Вялков А.И., Кучеренко В.З., Райзберг Б.А. и др. – 3-е изд., доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 664 С.

  • Экономика здравоохранения: учебное пособие. 2-е изд. / Под ред. А.В. Решетникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 272 С.

  • Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи. – М.: Медицина, 2000. – 368 С.

  • Основы стандартизации в здравоохранении /под ред. Вялкова А.И., Воробьева П.А.,- М. «Ньюдиамед», 1998.- 215 С.

  • Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 12 / под ред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В..- М.; «Эхо», 2011.-956 С.

  • Сергеев Ю.Г. Медицинское право: учебный комплекс : в 3 т.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 784 С.

  • Основные законодательные акты и нормативные документы, регламентирующие обязательное медицинской страхование в Российской Федерации, в том числе:

1.) Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

2.) Приказ ФОМС от 1 декабря 2010г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

3.) Письмо ФОМС от 15 марта 2011г. №1257/30-4/п «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 №230».

4.) Сборник основных законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации / Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 2009. – 320 С.

5.) Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года N 158н.

6.) Приказ ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»,

7.) «Методические указания по представлению информации в сфере ОМС» ФОМС от 4 апреля 2011 года.


  • Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения / под ред. В.З. Кучеренко – ММА им. Сеченова, 2002. – 190 С.

  • М.А. Ковалевский. Конституционные принципы обязательного медицинского страхования. М.: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 2000. – 120 С.

  • Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. акад. РАМН О.П. Щепина и чл.-корр. РАМН В.А. Медика – М.: Гэотар-Медиа, 2010. -384 С.

  • А.В. Решетников, Н.Г. Шамшурина, В.М. Алексеева и др. Применение клинико-экономического анализа в медицине: учебное пособие. - М.: Гэотар-Медиа, 2009. - 179 С.

  • В.В. Петухова, М.А. Ковалевский, Д.В. Рейхарт Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования: монография. – М.: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 2007. – 168 С.

  • Г.Э. Улумбекова. Здравоохранение России. Что надо делать: Монография. – М.: Гэотар-Медиа, 2010. - 592 С.

  • Триша Гринхальк. Основы доказательной медицины: пер. с англ. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 288 С.

  • Всероссийское социологическое исследование «Изучение мнения населения российской Федерации о доступности и качестве медицинской помощи» / М.-Росздравнадзор, 2009 -392 С.

  • Большой справочник лекарственных средств / под ред. проф. Л.Е. Зиганшиной, член-корр. РАМН В.К. Лепахина, акад. РАМН В.И. Петрова, член-корр. РАМН Р.У. Хабриева. - М.: Гэотар-Медиа, 2011. - 3344 С.



Раздел 2

Наименование раздела «Организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (40 часов).

Цель обучения – изучение объекта контрольной деятельности.

Содержание раздела (перечень тем):

1. Базовая и территориальные программы ОМС: структура, разделы, показатели. Целевые показатели доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальных программ ОМС.

2 Перечень страховых случаев по ОМС.

3 Страховое обеспечение по ОМС:

3.1. Медицинская помощь, предоставляемая в стационаре:

- в разрезе структурных подразделений и врачебных специальностей;

- в разрезе групп пациентов, дифференцированных по полу, возрасту и потребляемой медицинской помощи;

- в разрезе перечней услуг, соответствующих подразделениям, врачебным специальностям, группам пациентов;

- количественные и качественные показатели медицинских услуг, включенных в перечни.

3.2. Медицинская помощь, предоставляемая в амбулаторных условиях:

- в разрезе врачебных специальностей;

- в разрезе групп пациентов, дифференцированных по полу, возрасту и потребляемой медицинской помощи;

- в разрезе перечней медицинских услуг, соответствующих врачебным специальностям и группам пациентов;

- количественные и качественные показатели медицинских услуг, включенных в перечни.

3.3. Расходы на оплату медицинской помощи, предоставляемой при наступлении страховых случаев в стационаре в разрезе перечней медицинских услуг, соответствующих структурным подразделениям, врачебным специальностям и группам пациентов, дифференцированных по полу, возрасту и потребляемой медицинской помощи;

3.4. Расходы на оплату медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях в разрезе перечней медицинских услуг, соответствующих врачебным специальностям и группам пациентов, дифференцированных по полу, возрасту и потребляемой медицинской помощи;

3.5. Расходы на лекарственные средства в амбулаторных условиях в разрезе перечней медицинских услуг, соответствующих врачебным специальностям и группам пациентов, дифференцированных по полу, возрасту и потребляемой медицинской помощи.

4. Стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи. Их отображение в базовой и территориальной программах обязательного медицинского страхования.

5. Тарифные соглашения. Способы оплаты медицинской помощи и тарифы.
Распределение тематики по видам обучения (с учетом часов Календарного плана):
Лекции (6 часов)

1. Базовая и территориальная программы ОМС: структура, разделы, показатели. Целевые показатели доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС (2 часа).

2. Проблемы установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи и объемов предъявляемых к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (2 часа).

3. Перечень страховых случаев и страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (2 часа).



Семинарские занятия (10 часов)

1. Проведение анализа страхового обеспечения при оказании застрахованным лицам стационарной медицинской помощи (2 часа).

2. Проведение анализа страхового обеспечения при оказании застрахованным лицам амбулаторной медицинской помощи (2 часа).

3. Обсуждение проблем, связанных с выявлением случаев несоответствия оказания медицинской помощи стандартам и порядкам оказания медицинской помощи исходя из которых установлено страховое обеспечение территориальной программы ОМС (2 часа).



4. Осуществление анализа целевых показателей территориальной программы ОМС и подготовка выводов об их достижении (2 часа).

5. Рассмотрение взаимосвязей тарифов, способов оплаты медицинской помощи и результатов медико-экономической экспертизы (2 часа).

Практические занятия (тренинги, деловые игры, панельные дискуссии) по выбору преподавателя (4 часа).

Самостоятельная работа (заочная часть обучения) (20 часов)

Темы для самостоятельной работы устанавливаются преподавателем в зависимости от конкретных потребностей слушателей в знаниях.
Рекомендуемая литература.

  1. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М.: Федеральный фонд ОМС,1998.

  2. Комплексное планирование и финансовое нормирование в системе оказания медицинской помощи населению субъекта РФ в рамках Территориальной программы ОМС /Учебно-методическое пособие/ Под редакцией А.М. Таранова, Н.А. Кравченко. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000.

  3. Петухова В.В., Ковалевский М.А., Рейхарт Д.В. Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования (новые методологические подходы). Монография. М.: Федеральный фонд ОМС, 2007.

  4. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. – Мю: ГЭОТАР-Медиа,2007.

  5. Ковалевский М.А., Найговзина Н.Б, Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004.

  6. Бюджетирование, ориентированное на результат. Для специалистов Роспотребнадзора: Учебное пособие / Под ред. Н.В. Шестопалова,Л.М. Симкаловой. О.В. Митрохина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

  7. Управление рисками в системе обязательного медицинского страхования (методические материалы). /Под ред. Рейхарта Д.В. – М.: Федеральный фонд ОМС, 2008.

  8. Методические рекомендации по выбору и организации системы оплаты медицинской помощи при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. /Сборник законодательных актов и нормативных актов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации./ ФФОМС, том 1. – М., 1995.


Раздел 3

Название раздела: «Правовые аспекты контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи» (16 часов)

Цель обучения – изучение правовых аспектов контрольной деятельности, связанной с выполнением программ ОМС и договоров системы ОМС.

Содержание раздела (перечень тем):

  1. Краткая законодательная историческая справка о развитии системы ОМС в части контроля качества МП.

  2. Особенности договоров системы ОМС. Формирование и исполнение договоров. Судебная практика рассмотрения исковых заявлений с участием экспертов качества медицинской помощи. Предварительный контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи.

  3. Правовые проблемы претензионной работы и их решение. Рассмотрение споров, связанных с заключением договоров исполнением функций, связанных с контролем объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.


Распределение тематики по видам обучения (с учетом часов Календарного плана):
Лекции (2 часа)

1. Особенности договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Условия типовых договоров на оказание и оплату медицинской помощи. Значение предварительного контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи для осуществления медико-экономической экспертизы (2 часа).



Семинарские занятия (4 часа)

1. Разбор судебной практики рассмотрения исковых заявлений с участием специалистов-экспертов или экспертов качества медицинской помощи. Разбор практики урегулирования споров, связанных с применением санкций в системе ОМС (2 часа).

2. Разбор правовых проблем, возникающих в процессе выполнения претензионной работы (2 часа).

Практические занятия (тренинги, деловые игры, панельные дискуссии) по выбору преподавателя (2 часа)

Самостоятельная работа (заочная часть обучения) (8 часов)

Темы для самостоятельной работы устанавливаются преподавателем в зависимости от конкретных потребностей слушателей в знаниях.
Рекомендуемая литература:


  1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993г

  2. Закон РФ от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

  3. Гражданский кодекс РФ (часть вторая) от 26.01.1996 г. №14-ФЗ

  4. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 г.№195-ФЗ .

  5. Трудовой кодекс РФ от 30.12.2001 г. №197-ФЗ

  6. Федеральный закон от 07.02.1992 г. №2300-1 «О защите прав потребителей».

  7. Федеральный закон от 16.07.1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

  8. Приказ ФОМС «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 01.12.2010г. №230 (раздел IV, пункты 78-80 раздела XIII).

Раздел 4

Название раздела: «Специальные технологии при осуществлении экспертной деятельности в сфере ОМС» (24 часа).

Цель обучения – изучение различных направлений взаимодействия врачей-экспертов ЭКМП с другими заинтересованными по характеру деятельности структурами, предупреждение этико-правовых конфликтов при осуществлении экспертной деятельности в ОМС

Содержание раздела (перечень тем):

  1. Взаимодействие различных структур по контролю КМП в системе здравоохранения России.

  2. Медицинская этика и деонтология. Использование основных принципов и методов формирования информации о результатах экспертизы и доведения их до застрахованных.

  3. Деятельность врачебных комиссий

  4. Деятельность комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.


Распределение тематики по видам обучения (с учетом часов Календарного плана):
Лекции (4 часа)

  1. Взаимодействие различных структур по контролю КМП в системе здравоохранения России (2 часа)

2.Этико-правовой статус эксперта и застрахованного: права, обязанности и ответственность сторон. (2 часа)

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования icon«Особенности страхования интеллектуальной собственности и перспективы его развития в России»
Законодательные предпосылки и возможности создания механизма страхования интеллектуальной собственности
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconКонкурс проводит фонд
Фонд некоммерческих программ «Династия». Конкурс научных проектов в сфере компьютерных наук
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconПонятие и сущность страхования имущества?

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconОценка качества медицинского образования во франции

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconЧеловек помогающий: гуманизация медицинского и психологического образования. Зимняя психологическая школа 2015

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине б. 3 Естественнонаучная картина мира
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине. Общие сведения
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconПримерная программа русский язык и культура речи
Для всех специальностей среднего медицинского и фармацевтического образования Базовый уровень подготовки
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине (модулю): Общие сведения
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине (модулю)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconЗначение формы для действительности договоров страхования Шамиль Асьянов Директор центра правовых исследований в ташкенте, Узбекистан
При этом необходимо, чтобы избранный сторонами способ мог бы позволить установить, что документ исходит именно от лица, которое является...
Разместите кнопку на своём сайте:
docs.likenul.com


База данных защищена авторским правом ©docs.likenul.com 2015
обратиться к администрации
docs.likenul.com