Федеральный фонд обязательного медицинского страхования



страница5/11
Дата16.05.2015
Размер1.73 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


Семинарские занятия (6 часов)

1. Этика и экспертный контроль:

а) определение круга участников экспертизы

б) этическое регулирование экспертного разбирательства при рассмотрении конфликта в досудебном порядке

в) Этические требования к экспертному заключению (2 часа).

2. Деятельность комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

а) положение о комиссии по разработке ТП ОМС;

б) методика распределения объемов медицинской помощи по СМО и МО (2 часа).

3. Становление и развитие экспертной службы в медицинских учреждениях в России.

а) терминология: врачебно-контрольная комиссия, врачебно-консультативная комиссия, клинико-экспертная комиссия, врачебная комиссия.

б) нормативно-правовое регулирование деятельности врачебных комиссий.

в) взаимодействие врачебной комиссии с другими структурами, занимающимися контролем объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи (2 часа).



Практические занятия (форма - деловые игры) (2 часа).

1. Направления, формы и результаты этической экспертизы:

а) этический контроль досудебного рассмотрения конфликтов с пациентом, законным представителем пациента, коллегиальных конфликтов; б) этический анализ нормативных и информационно-справочных документов (2 часа).

Самостоятельная работа (заочная часть обучения) (12 часов)

1. Виды и институты современной медицинской этики: (классическая биомедицинская этика, деонтология, биоэтика; этические комитеты и советы по этике; определение норм и требований профессиональных этических кодексов. (4 часа).

2. Современных этико-правовых требований к объему и режиму информации, составляющей врачебную тайну, и фиксации этих данных в медицинской документации.(4 часа).

3. Порядок создания врачебной комиссии и подкомиссий в медицинской организации. Структура и функции врачебной комиссии (подкомиссий).

Порядок работы врачебной комиссии. Роль врачебной комиссии в экспертизе качества медицинской помощи. (4 часа).
Рекомендуемая литература:


  1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 сентября 2008г. №513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»

  2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 мая 2009 г. №269н «О внесении изменений в Порядок организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 сентября 2008 г. № 513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»

  3. Законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

  4. Щепин О.П., Филатов В.Б., Петрова И.А., Чудинова И.Э. Этика здравоохранения: назначение – задачи – перспективы // Биомедицинская этика, Под ред. В.И. Покровского и Ю.М. Лопухина. - М., «Медицина», 2002 г. с . 72 – 84.

  5. Петрова И.А. Регулирование отношений в биомедицине с позиции этики здравоохранения // Правовые вопросы в здравоохранении, № 1, 2011. с. 54 – 62.

  6. Декларация о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе // Качество медицинской помощи. – 1996. - № 2. - С. 64-71.

  7. Денисов И.Н. и др. Врач и больной; специфика общения и нерешенные проблемы медицины // Врач, 1993. М' 6. С. 47-49.

  8. Деонтология в медицине. В 2-х тт. / Под. ред. В. Петровского - М.: Медицина, 1988. Т.1 - 350 с. Т.2 - 414 с.


Раздел 5

Название раздела: «Организация деятельности и основные требования к специалистам, осуществляющим экспертную деятельность в сфере ОМС» (8 часов)

Цель обучения – формирование профессиональной культуры деятельности по контролю объёма, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Содержание раздела (перечень тем):

  1. Изучение требований, предъявляемых к специалистам, осуществляющим деятельность по МЭЭ. Организация рабочего места специалиста по МЭЭ.

  2. Автоматизированные системы, используемые в деятельности специалистов, осуществляющих экспертную деятельность в сфере ОМС.


Распределение тематики по видам обучения (с учетом часов Календарного плана):
Лекции (2 часа)

  1. Общие принципы ведения персонифицированного учета медицинской помощи. Реестры счетов за оказанную МП (2 часа).

Семинарские занятия (2 часа).

1. Автоматизированные системы, используемые в деятельности специалистов, осуществляющих экспертную деятельность в сфере ОМС на примере СМО (занятие проводится на базе СМО) (2 часа).



Самостоятельная работа (заочная часть обучения) (4 часа).

1.Изучение требований, предъявляемых к специалистам, осуществляющим деятельность по МЭЭ. Организация рабочего места специалиста по МЭЭ (4 часа).


Рекомендуемая литература:

1. Кобринский Б.А., Зарубина Т.В. Медицинская информатика: учебник для студ. ВУЗов. – М.: Издательский центр «Академия», 2009. – 192 С.

2. Мартыненко В.Ф., Вялкова Г.М., Полесский В.А и др. Информационные технологии в управлении здравоохранением Российской Федерации. Учебное пособие. (под ред. академика РАМН Вялкова А.И. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 248 С.

3.Симанков В.С., Халафян А.А. Системный анализ и современные информационные технологии в медицинских системах поддержки принятия решений. – М.: ООО «БиномПресс», 2009. – 362 С.

4. Тавровский В.М. Автоматизация лечебно-диагностического процесса. – Тюмень: Вектор Бук, 2009. – 464 С.

5. Столбов А.П., Кузнецов П.П. Автоматизированная обработка и защита персональных данных в медицинских учреждениях. М.: ИД "Менеджер здравоохранения", 2010. – 176 С.



6. Воронцов И.М., Шаповалов В.В., Шерстюк Ю.М. ЗДОРОВЬЕ. Создание и применение автоматизированных систем для мониторинга и скринирующей диагностики нарушений здоровья. - Санкт-Петербург: 2006.

Алгоритм проведения МЭЭ (раздел IV Порядка КОСКУ).

Условия: выполнение требований федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» к каналам передачи персональных данных, специалисты- эксперты СМО – удовлетворяют критериям специалиста-эксперта (пункт 78 раздела XIII Порядка КОСКУ), имеют Удостоверение о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включены в реестр лиц, допущенных к работе с персональными данными.

  1. МЭЭ проводится в соответствии с Планом проверок , установленным СМО и согласованным ТФОМС (пункт 51 порядка КОСКУ). В плане может также указываться и состав специалистов-экспертов, планируемых для проведения МЭЭ.

Формирование графика производится с учетом:

    • договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

    • объемов оказания МО медицинской помощи,

    • факта оказания медицинской помощи сверх согласованных со СМО объемов;

    • количества обращений и жалоб застрахованных;

    • результатов МЭЭ, проводимой ранее;

    • выполнения требований нормативных документов системы ОМС в отношении объема МЭЭ (пункт 17 Порядка КОСКУ) по видам медицинской помощи.

  1. В соответствии с установленным в СМО порядком руководитель Управления КОСКУ направляет запрос руководителю Информационно-аналитического управления на предоставление выборок счетов по результатам проведенной ранее реализации «Перечня проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП» (таблица 10 приказа ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79) , а также формирование дополнительной выборки счетов для МЭЭ (целевой, тематической) по видам помощи с обозначением периода работы медицинской организации, который подлежит МЭЭ.

  2. Выборки счетов формируются в разрезе медицинских организаций с разделением на целевую и плановую (в том числе, тематическую) МЭЭ с учетом оснований для проведения целевой МЭЭ (пункт 14 Порядка КОСКУ), плановой тематической МЭЭ (пункт 18 Порядка КОСКУ) и предельных сроков проведения МЭЭ (пункт 15 Порядка КОСКУ). Основания для проведения целевой МЭЭ могут быть расширены для достижения целей МЭЭ (пункт 11 Порядка КОСКУ) и повышения ее результативности, в том числе, по результатам анализа дефектов, выявленных при МЭЭ ранее.

  3. По завершению анализа выборки счетов составляется список первичной медицинской документации, требуемый для МЭЭ в каждой конкретной медицинской организации.

  4. В адрес медицинской организации не менее, чем за 5 дней до даты предполагаемой МЭЭ (пункт 52 порядка КОСКУ) СМО направляет письмо (в том числе, по электронной почте), уведомляющее о предстоящей экспертизе и о предполагаемых сроках предоставления необходимой медицинской документации и учетно-отчетной документации по видам медицинской помощи с приложением соответствующих списков. Специалист-эксперт, входящий в состав проверяющих данную медицинскую организацию, по телефону уточняет получение информации, оговаривает порядок предоставления необходимой документации, место размещения специалистов-экспертов, участвующих в МЭЭ, при необходимости корректирует сроки проведения МЭЭ.

  5. Для обеспечения сохранности первичной медицинской документации при ее передаче (на основании части 8 статьи 40 326-ФЗ и пунктов 53 и 54 порядка КОСКУ) требуется ведение индивидуальных актов приемки-передачи документов каждому специалисту-эксперту, участвующему в МЭЭ. Передача учетной медицинской документации из архивов медицинских организаций осуществляется с учетом требований «Положения о медицинском архиве лечебного учреждения» и «Инструкции по ведению медицинских архивов лечебных учреждений» (приказ Министерства здравоохранения СССР от 30 сентября / 1 октября 1949 года N 718).

  6. При проведении МЭЭ медицинская документация оценивается на соответствие условиям пункта 11 порядка КОСКУ с учетом основных задач и функций специалиста-эксперта (пункты 79, 80 Порядка КОСКУ). Целевая и плановая тематическая МЭЭ должны дать ответ в отношении наличия нарушений, являющими основаниями для формирования соответствующих выборок первичной медицинской документации. При проведении плановой МЭЭ также в обязательном порядке оцениваются обстоятельства пункта 16 Порядка КОСКУ.

  7. По результатам МЭЭ по страховому случаю оформляется акт МЭЭ по форме приложения 3 порядка КОСКУ (в двух экземплярах: один для СМО, другой для медицинской организации – пункт 19 порядка КОСКУ). Каждый акт МЭЭ по выявленным нарушениям обсуждается с полномочными представителями проверяемой медицинской организации (а при необходимости с заведующими отделений и лечащими врачами медицинской организации), согласовывается и подписывается сторонами.

  8. «По результатам проведения экспертизы оформляется акт МЭЭ. (Табличная форма акта планируется при внесении изменений в приказ ФОМС №230)

  9. В соответствии с частью 9 статьи 40 федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (см. приложение 8 к Порядку КОСКУ, письмо ФОМС N 1257/30-4/и от 15 марта 2011 года), а также могут являться основанием для проведения ЭКМП.

  10. По результатам анализа МЭЭ (желательно проводимого в динамике), специалисты-эксперты предоставляют обобщенную аналитическую информацию, выводы, рекомендации для принятия управленческих решений по организации и оказанию медицинской помощи руководству медицинской организации, страховой медицинской организации и территориальному фонду ОМС. При необходимости более углубленного рассмотрения клинических случаев с выявленными дефектами формируется их перечень для проведения ЭКМП.


Заключительный тестовый контроль по Модулю 2

1. Выберите из предложенных вариантов правильный: «Медицинская статистика это…»

А) Отрасль статистики, изучающая здоровье населения;

Б) Отрасль статистики, изучающая вопросы, связанные с социальной гигиеной, планированием и прогнозированием деятельности МО;

В) Совокупность статистических методов, необходимых для анализа деятельности МО;



Г) Отрасль статистики, изучающая вопросы, связанные с медициной, гигиеной, санитарией и здравоохранением.

2. Из предложенных вариантов выберите верный: «Общественное здоровье- это.».

А) Наука о социологии здоровья населения;

Б) Система социально-экономических мероприятий по охране здоровья;

В) Наука о закономерностях здоровья населения;

Г) Система лечебно-профилактических мероприятий по охране здоровья населения.



3. Основными показателями общественного здоровья являются все, кроме?

А) Показатели заболеваемости.

Б) Показатели инвалидности

В) Показатели летальности.

Г) Показатели физического развития

Д) Демографические показатели

4. Критерием общей заболеваемости (распространенности, болезненности) населения является:

А) Частота патологии среди населения, выявленная при медицинских осмотрах;



Б) Совокупность первичных в данном году случаев обращений населения за медицинской помощью по поводу заболеваний, выявленных как в данном году, так и в предыдущие годы;

В). Совокупность новых, нигде ранее не ученных и впервые в данном отчетном году выявленных среди населения заболеваний;

Г) Учет всех заболеваний и специальный учет заболеваний, включающий заболеваемость: инфекционную, неэпидемическую, с временной утратой трудоспособности.

5. Международную статистическую классификацию болезней можно определить как систему…?

А) Рубрик и подрубрик болезней;

Б) Краткий перечень болезней;

В) Диагнозов, подлежащих кодированию;



Г) Всего выше перечисленного.

6. Здравоохранение как отрасль национального хозяйства относится к сфере производства:

А) Материальных благ и материальных услуг;



Б) Материальных и нематериальных услуг;

В) Нематериальных благ и нематериальных услуг.



7. Основной источник финансирования здравоохранения России на современном этапе:

А) Бюджетное финансирование;

Б) Средства ОМС;

В) Платные медицинские услуги.

8. Какой способ оплаты амбулаторно-поликлинической МП используется в современных условиях?

А) За пролеченного больного;



Б) По подушевым нормативам;

В) За медицинскую услугу;

Г) Все перечисленные.

9. Имеет ли право ВОЗ пересматривать «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем»?

А) Не имеет права;



Б) Имеет право самостоятельно решать вопрос;

В) Имеет право с согласия других международных организаций.



10. В каком из перечисленных государств медицинское страхование является основным источником финансирования здравоохранения?

А) США;


Б) Германия;

В) Великобритания;

Г) Дания.

11. В какой из перечисленных стран детская смертность наименьшая?

А) Швеция

Б) Великобритания

В) Япония

Г) Канада

Д) Россия

12. Институт Семейных врачей имеет наибольшее распространение в какой из ниже перечисленных стран?

А) Россия;

Б) Финляндия;

В) Япония;



Г) Великобритания;

Д) США.


13. Что входит в понятие «информатизация здравоохранения»?

А) Использование компьютерной техники в подразделениях здравоохранения для автоматизации производственных процессов;



Б) Комплекс мер по обеспечению полного и своевременного использования достоверных знаний во всех областях медицинской деятельности;

В) Интенсификация перемещения и потребления информации;

Г) Все перечисленное выше.

14. Основными типами информации в системе АСУ является все, кроме

А) Справочная;



Б) Управленческая;

В) Текущая;

Г) Отчетная.

15. В чем заключается основное назначение накопителя информации на жестких магнитных дисках или флеш-картах?

А) Обработка данных;

Б) Перенос информации;

В) Анализ накопленной информации;



Г) Архивное хранение данных.

16. Каким способом выполняется подтверждение подлинности электронного документа?

А) С помощью изготовления бумажной копии;

Б) Несколькими экземплярами копий электронных документов;

В) Цифровой подписью электронного документа;

Г) Сверкой электронного адреса отправителя.



17. Что называется каскадной экспертизой?

А) Синоним реэкспертизы;

Б) Экспертиза сопоставления экспертных заключений;

В) Повторная экспертиза с использованием предыдущего экспертного протокола;

Г) Таковая не существует.



18. Какие основные технологии снижения субъективизма экспертных

заключений существуют при контроле совокупности страховых случаев?

А) Применение статистических методов обработки при анализе;

Б) Внедрение стандартизации экспертных мнений;

В) Увеличение объема выборки и проведение реэкспертиз;



Г). Все перечисленные.

19. В каких документах фиксируются юридически значимые последствия требований соблюдения врачебной тайны в ходе оказания медицинской помощи застрахованному?

А) медицинская карта амбулаторного больного;

Б) история болезни;

В) договор об оказании медицинских услуг.



20. Назовите общее в предмете регулирования биомедицинской этики, деонтологии и биоэтики.

А) регулирование межиндивидуальных отношений, возникающих при оказании медицинской помощи,

Б) регулирование межинституциональных отношений, возникающих в ходе организации медицинской помощи;

В) регулирование как межиндивидуальных, так и межинституциональных отношений.

21. В каких из названных ситуациях информация, составляющая врачебную тайну, предоставляется без согласия пациента или его законного представителя?

А) пациент не в состоянии выразить свою волю;

Б) по запросу работодателя;



В) по запросу органов дознания, следствия и суда в связи с проведением разбирательства или досудебного расследования.

22. В функции врачебной комиссии медицинской организации входит все отмеченное ниже, кроме:

А) Участие в рассмотрении обращений граждан по вопросам медико-социальной помощи, организации и качества лечебно-диагностических (профилактических, реабилитационных) мероприятий, лекарственного обеспечения;

Б) Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями;

В) Медико-экономический контроль объемов оказанной медицинской помощи.

Г). Оценка качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.



23. Председателем врачебной комиссии медицинской организации может являться:

А) Руководитель медицинской организации

Б) Заместитель руководителя медицинской организации

В) Руководитель отдела контроля качества медицинской помощи в медицинской организации

Г) Любой сотрудник медицинской организации с высшим медицинским образованием

Д) Клинический фармаколог



24. Отметьте правильные из перечисленных действия, связанные с Решением врачебной комиссии:

А) Считается принятым, если его поддержало большинство членов врачебной комиссии;

Б) Оформляется протоколом врачебной комиссии;

В) Вносится в медицинскую документацию;

Г) Доводится до СМО или территориального фонда ОМС.



25. Комитет по этике городской поликлиники посчитал возможным квалифицировать нарушение врачом К. положений Этического кодекса, принятого на собрании трудового коллектива, как дисциплинарную ответственность. Правомерно ли данное решение ?

А) Правомерно;



Б) Не правомерно.

26. Кто может быть экспертом качества медицинской помощи в системе ОМС?

А) Любой врач со стажем работы от 5-10 лет;

Б) Практикующий врач со стажем работы по специальности не менее 5 лет и включенный в регистр экспертов качества;

В) Врач специалист, имеющий любую квалификационную категорию или ученую степень и прошедший подготовку по экспертизе качества медицинской помощи;



Г) Врач, имеющий сертификат по специальности со стажем не менее 10 лет, прошедший подготовку по экспертной деятельности в сфере в ОМС и состоящий регистре экспертов качества.

27. Установление степени достижения целевых показателей доступности и качества медицинской помощи предоставляемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования требует:

А) Обобщенной информации по результатам совокупности экспертиз за определенный период времени (год) от каждого эксперта качества медицинской помощи.

Б) Обобщенная информация не нужна (аргументируйте).

В) Обобщенная информация необходима, но ее должен аккумулировать другой специалист.

28. В результате плановой экспертизы качества медицинской помощи установлено, что оказанная медицинская помощь не соответствует стандартам медицинской помощи. Однако, страховое обеспечение в соответствии с базовой программой установлено без учета стандартов. Эксперт качества медицинской помощи осуществит следующие действия:

А) Укажет на это в выводах акта экспертизы качества медицинской помощи.

Б) Не будет признавать данный случай содержащим дефект медицинской помощи или нарушение при оказании медицинской помощи.

В) Даст рекомендации по внедрению данных стандартов за счет оплаты из других источников.

Г) Примет другое решение.



29. Принимать участие в судебном заседании имеют право эксперт качества медицинской помощи, предъявляющий документ о:

А) Включении в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Б) Свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста.

В) Документ о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.



Д) Сочетание документов (аргументировать).

30. Страховое обеспечение по ОМС, предоставляемое в амбулаторно-поликлинических условиях дифференцируется в разрезе:

А) Врачебных специальностей.

Б) Групп пациентов, дифференцированных по полу и возрасту и потребляемой медицинской помощи.

В) Перечней медицинских услуг, соответствующих врачебным специальностям.

Г) Других признаков.

Д) Совокупности признаков (укажите каких).

31.Способы оплаты медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации определяют:

А) Правила обязательного медицинского страхования.

Б) Базовая программа ОМС.

В) Территориальная программа ОМС.

Г) Комиссия по разработке территориальной программы ОМС.

Д) Другое (аргументируйте).

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования icon«Особенности страхования интеллектуальной собственности и перспективы его развития в России»
Законодательные предпосылки и возможности создания механизма страхования интеллектуальной собственности
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconКонкурс проводит фонд
Фонд некоммерческих программ «Династия». Конкурс научных проектов в сфере компьютерных наук
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconПонятие и сущность страхования имущества?

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconОценка качества медицинского образования во франции

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconЧеловек помогающий: гуманизация медицинского и психологического образования. Зимняя психологическая школа 2015

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине б. 3 Естественнонаучная картина мира
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине. Общие сведения
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconПримерная программа русский язык и культура речи
Для всех специальностей среднего медицинского и фармацевтического образования Базовый уровень подготовки
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине (модулю): Общие сведения
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине (модулю)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconЗначение формы для действительности договоров страхования Шамиль Асьянов Директор центра правовых исследований в ташкенте, Узбекистан
При этом необходимо, чтобы избранный сторонами способ мог бы позволить установить, что документ исходит именно от лица, которое является...
Разместите кнопку на своём сайте:
docs.likenul.com


База данных защищена авторским правом ©docs.likenul.com 2015
обратиться к администрации
docs.likenul.com