Федеральный фонд обязательного медицинского страхования



страница6/11
Дата16.05.2015
Размер1.73 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


32. Принимать участие в судебном заседании имеет право специалист-эксперт, предъявивший документ о:

А) Стаже работы по врачебной специальности не менее 5 лет.

Б) Включении в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В) Документ о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.



Г) Сочетание документов (аргументируйте каких).

33. Предварительный контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи необходим для решения вопросов:

А) Включения в договоры на оказание и оплату медицинской помощи дополнительных условий конкретизирующих сроки лечения и объем медицинских услуг.

Б) Предупреждения незаконных действий, связанных с отказом в оказании бесплатных медицинских услуг.

В) Предупреждения различных потерь средств обязательного медицинского страхования, связанных с ненадлежащей готовностью медицинской организации к оказанию медицинской помощи.

Г) Других целей (аргументируйте).

Д) Сочетания целей (аргументируйте).

34. Укажите, какие разделы территориальной программы обязательного медицинского страхования содержат сведения об объемах стационарной медицинской помощи.

А) 1,2,3,4.

Б) 2 и 3.

В) 3 и 4.



Г) Сочетания разделов (укажите какие).

35.Соответствие фактически оказанной медицинской помощи стандартам оказания медицинской помощи можно выявить путем сравнения реестров счетов с:

А) Перечнем страховых случаев по ОМС.



Б) Планируемым страховым обеспечением по ОМС.

В) Разделами 2-3 территориальной программы ОМС.

Г) Условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Д) Другим путем.



36. Претензию при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля оформляет:

А) лечащий врач.

Б) страховая медицинская организация.



В) медицинская организация.

Г) пациент.



37. Какие условия типового договора на оказание и оплату медицинской помощи могут устанавливаться по согласованию сторон?

А) не существенные.

Б) существенные.

В) никакие.

Ситуационные задачи.

Задача №1.При проведении ЭКМП экспертом качества медицинской помощи установлено следующее:



  1. Принципиальное расхождение диагноза при поступлении и заключительного клинического.

  2. Отсутствие части формализованных записей в первичной медицинской документации (истории болезни) подтверждающих правильность избранной лечебно-диагностической технологии.

  3. Нарушение в тактике лечения, предусмотренного стандартами и клиническими рекомендациями.

  4. Результат лечения:

      • Выписан с улучшением

      • Удлинен срок пребывания в стационаре (в соответствие со стандартом или средним, сложившимся в регионе по данной нозологической форме)

Вопросы:

  1. Какие из приведенных экспертом положений можно отнести к дефектам оказания МП?

  2. На какие этапы лечебно-диагностического процесса оказали воздействие установленные факторы?

  3. Составьте заключение о качестве МП в данной ситуации, основанное на причинно-следственных связях выявленных отклонений.

  4. Какие финансовые санкции Вы предъявите к МО, за медицинскую помощь ненадлежащего качества, в соответствие с принятым в системе ОМС перечнем документов.

Задача №2

При проведении медико-экономической экспертизы специалист-эксперт установил следующие факты:


  • Укорочение сроков госпитализации более чем на 50% при сравнении с МЭС.

  • Несоответствие объема проведенных дополнительных обследований для обоснованной верификации диагноза и выбора рациональной тактики лечения.

  • При углубленной медико-экономической экспертизе формализованные записи в истории болезни подтверждают удовлетворительное состояние больного с момента поступления в стационар.

Вопросы:

  1. Достаточно ли приведенных данных для принятия решения об обоснованности госпитализации? Обоснуйте Ваш ответ.

  2. Если ответ на первый вопрос «да», то какие финансовые санкции необходимо предъявить МО?

Задача №3. Вы председатель врачебной комиссии стационарного лечебно-профилактического учреждения. Какие подкомиссии вы считаете необходимым создать в составе врачебной комиссии своего учреждения? Обоснуйте свои предложения.


Задача №4. Вы член врачебной комиссии амбулаторно-поликлинического учреждения. Председатель врачебной комиссии поручил вам разработать план экспертизы качества медицинской помощи в своем учреждении. Предложите основные мероприятия плана, обоснуйте предложения.
Задача № 5.Эксперт качества медицинской помощи К, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, в ответ на приглашение СМО к проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи присылает отказ.

Через две недели СМО обращается к эксперту К повторно с предложением проведения другой целевой экспертизы качества медицинской помощи. Опять получает отказ, который не подтверждается уважительными причинами.

Через 10 дней опять СМО обращается к данному эксперту и опять получает отказ, не подтвержденный уважительными причинами.

СМО обращается в территориальный фонд с жалобой на эксперта К.

Какие меры воздействия на эксперта качества медицинской помощи может принять территориальный фонд, если эксперт не изъявляет желания выйти из реестра, обосновать все возможные варианты мер воздействия.

МОДУЛЬ 3
Почасовая Учебная программа по модулю 3

для экспертов качества медицинской помощи, проводящих экспертизу качества медицинской помощи по соответствующей специальности.
Раздел 1 «Методология контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи» (56 часов)

Цель раздела – изучение организационной структуры, технологий, методов и средств контрольной деятельности.

Тематика раздела:


  1. Деятельность системы здравоохранения РФ. Демографические показатели и показатели здоровья населения РФ

  1. Финансирование системы здравоохранения РФ. Система ОМС.

  2. Стандартизация и планирование в здравоохранении, эффективность использования ресурсов.

  3. Управление качеством медицинской помощи: международный и отечественный опыт. Контроль качества МП, как элемент системы управления. Методы оценки качества медицинской помощи. Роль профессиональных и других корпоративных гражданских организаций в управлении КМП.

  4. Организация контроля, объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС: структура, методы и средства контроля деятельности.

  5. Основные принципы осуществления ЭКМП в системе ОМС.

  6. Алгоритм действий специалиста-эксперта по ЭКМП. Типичные ошибки и нарушения при проведении ЭКМП.

  7. Методологии проведения реэкспертизы.

  8. Дефекты КМП: структура, классификация. Врачебные ошибки и их последствия

  9. Анализ результатов ЭКМП. Использование результатов ЭКМП в системе контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в ОМС.

  10. Механизмы установления причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

  11. Система финансовых санкций по итогам экспертной деятельности в сфере ОМС на современном этапе.


Раздел 2 «Организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (40 часов)

Цель раздела – изучение объекта контрольной деятельности.

Тематика раздела:



  1. Базовая и территориальные программы ОМС: структура, разделы, показатели. Перечень страховых случаев по ОМС.

  2. Страховое обеспечение по ОМС:

2.1. Медицинская помощь, предоставляемая в стационаре и расходы на ее оплату в разрезе перечней медицинских услуг;

2.2. Медицинская помощь, предоставляемая в амбулаторных условиях и расходы на ее оплату в разрезе перечней медицинских услуг.

3. Стандарты медицинской помощи и порядки ее оказания. Их отражение в программах ОМС.

3.1. Тарифные соглашения. Способы оплаты медицинской помощи и тарифы.


Раздел 3 «Правовые аспекты контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи» (16 часов)

Цель раздела – изучение правовых аспектов экспертной деятельности в сфере ОМС.

Тематика раздела:



  1. Краткая законодательная историческая справка о развитии системы ОМС в части контроля качества МП.

  2. Особенности договоров системы ОМС. Формирование и исполнение договоров. Судебная практика рассмотрения исковых заявлений с участием экспертов качества медицинской помощи. Предварительный контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи.

  3. Правовые проблемы претензионной работы и их решение. Рассмотрение споров, связанных с применением санкций в системе ОМС. Внесудебный и судебный порядок; практика.


Раздел 4 «Специальные технологии при осуществлении экспертной деятельности в сфере ОМС» (24 часа)

Цель раздела – изучение различных направлений взаимодействия врачей-экспертов ЭКМП с другими заинтересованными по характеру деятельности структурами.

Тематика раздела:



  1. Взаимодействие структур по контролю КМП в системе здравоохранения России.

  2. Медицинская этика и деонтология. Использование основных принципов и методов формирования информации о результатах экспертизы и доведения их до застрахованных.

  3. Деятельность врачебных комиссий.

  4. Деятельность комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.


Раздел 5 «Организация деятельности и основные требования к специалистам, осуществляющим экспертную деятельность в сфере ОМС» (8 часов)

Цель раздела – формирование профессиональной культуры деятельности по контролю объёма, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Тематика раздела:



  1. Изучение требований, предъявляемых к специалистам, осуществляющим деятельность по ЭКМП Организация рабочего места специалиста по ЭКМП

  2. Автоматизированные системы, используемые в деятельности специалистов, осуществляющих экспертную деятельность в сфере ОМС.


Учебный план

для обучения экспертов качества медицинской помощи, проводящих экспертизу качества медицинской помощи по соответствующей специальности.

Контингент обучающихся: эксперты качества медицинской помощи, осуществляющие экспертизу качества медицинской помощи.

Форма обучения: очно-заочная, срок обучения - 144 часа.

Разделы программы

Всего

(час.)

Лекции

Семинары

Практические

занятия

(интерактивные тренинги, деловые игры, панельные дискуссии)

Заочная часть

(самостоя-

тельная работа)

Методология контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

76

8

18

12

38

Организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию

20

4

4

2

10

Правовые аспекты

контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

16

2

4

2

8

Специальные технологии при осуществлении контрольной деятельности в ОМС

24

4

6

2

12

Организация деятельности и основные требования к службе специалистов по осуществлению контроля объема, сроков, качества и условий оказания

медицинской помощи.

8

2

2

-

4

Итого часов

144

20

34

18

72

Заключительный контроль знаний
















Примечание:

Итоговые часы включают 6 часов заключительного контроля знаний.

Практические занятия целесообразно проводить в различных формах последипломного образования: деловые игры, интерактивные тренинги, панельные дискуссии однородных целевых групп курсантов.
Тесты вводного контроля знаний слушателей.

(Правильные ответы обведите кружочком).

1. Каковы государственные источники финансирования Российского здравоохранения?

А) Средства ОМС;

Б) Средства бюджетов федерального уровня;

В) Средства бюджетов регионального и муниципального уровней;

Г) Средства работодателей на ДМС;

Д) Личные средства граждан.

2. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

А) Федеральный фонд ОМС;

Б) Территориальные фонды;

В) СМО;

Г) Медицинские организации;



Д) Страхователи;

Е) Застрахованные лица.

3. Оплата медицинской помощи медицинским организациям в системе ОМС осуществляется по:

А) бюджетным расценкам;



Б) тарифам;

В) свободным расценкам;

Г) договорным ценам.

4. Медицинская организация осуществляет передачу персонифицированных данных об оказанной медицинской помощи в:

А) Территориальный фонд;

Б) Пенсионный фонд;

В) СМО;

Г) Федеральный фонд ОМС.



5. Что входит в стандартную комплектацию персонального компьютера:

А) Видеомонитор, компьютер, сканер;



Б) Системный блок, видеомонитор, клавиатура, принтер, дополнительные устройства;

В) Системный блок, клавиатура, принтер, модем;

Г) Системный блок, клавиатура, принтер, модем, сканер.

6. Кто устанавливает медико-экономические стандарты?

А) Министерство здравоохранения и социального развития РФ;

Б) Федеральный фонд ОМС;

В) Органы государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья граждан;

Г) Медицинские ассоциации.




Раздел 1

Название раздела: «Методология контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи» (76 часов).

Цель обучения: совершенствование профессионального уровня специалистов путем получения новых знаний в области методов и средств проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, проведения реэкспертиз, анализа результатов деятельности в сфере контроля.



Содержание раздела (перечень тем):

  1. Деятельность системы здравоохранения Российской Федерации. Демографические показатели и показатели здоровья населения РФ.

  2. Финансирование системы здравоохранения РФ.

3. Стандартизация и планирование в здравоохранении, эффективность использования ресурсов.

4. Управление качеством медицинской помощи: международный и отечественный опыт. Контроль КМП, как элемент системы управления КМП. Методы оценки качества медицинской помощи. Роль профессиональных и медицинских объединений в управлении КМП.

5. Дефекты КМП: структура, классификация. Врачебные ошибки и их последствия.

6. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС: структура, методы и средства экспертной деятельности.

7. Основные принципы осуществления ЭКМП как системы установления правильности и адекватности избранной медицинской технологии, причинно-следственных связей выявленных дефектов оказания МП в КМП, соответствия объемов, сроков, качества и условий оказанной МП территориальной программе государственных гарантий и договорам между участниками системы ОМС.

8. Пошаговый алгоритм действий эксперта качества по ЭКМП. Типичные ошибки и нарушения при проведении ЭКМП.

9. Механизмы установления причинно-следственных связей выявленных при ЭКМП дефектов в оказании медицинской помощи.

10. Анализ результатов ЭКМП и их использование в системе контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в ОМС.

11. Методология проведения реэкспертизы.

12. Система финансовых санкций по итогам экспертной деятельности в сфере ОМС.

13. Накопление полученной информации при ЭКМП, МЭЭ и ее использование для предотвращения дефектов оказания МП и повышения КМП.

14. Изучение удовлетворенности застрахованных граждан оказанной МП.


Распределение тематики по видам обучения (с учетом часов Календарного плана):
Лекции (8 часов)

  • Финансирование системы здравоохранения (2 часа).

  • Управление КМП в Российской Федерации и за рубежом. Методы контроля КМП (2 часа).

  • Стандартизация в здравоохранении и планирование КМП в РФ (формулярная система, стандарты и порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации и протоколы ведения больных, МЭС). Понятие эффективности в здравоохранении. Показатели КМП (2 часа).

  • Система контроля качества медицинской помощи: характеристика вариантов контроля, объекты контроля, сфера зон ответственности

участников контроля (2 часа).

Семинары (18 часов)

  • Экспертиза качества медицинской помощи: цели и задачи, организация и технология проведения, варианты экспертной деятельности. Возможности фармако-экономического анализа при определении качества и эффективности, предоставленных медицинских услуг. Взаимодействие ведомственного и вневедомственного контроля КМП (4 часа).

  • Принципы осуществления ЭКМП как системы установления правильности и адекватности избранной медицинской технологии, причинно-следственных связей выявленных дефектов оказания МП в КМП, соответствия объемов, сроков, качества и условий оказанной МП территориальной программе государственных гарантий и договорам между участниками системы ОМС (4 часа).

  • Пошаговый алгоритм действий эксперта качества медицинской помощи при ЭКМП. Типичные ошибки и нарушения при проведении экспертизы качества медицинской помощи (2 часа).

  • Врачебные ошибки и их последствия. Классификация основных дефектов качества медицинской помощи, выявляемых при ЭКМП. Требования к документальному оформлению результатов плановой, целевой и очной ЭКМП (4 часа).

  • Роль и место ЭКМП в управлении КМП и предотвращении дефектов МП. Информирование пациентов о КМП в различных МО (2 часа).

  • Особенности методологии при организации и проведении реэкспертизы (2 часа).

Практические занятия (12 часов)

  • Организация и технология проведения плановой, целевой и очной экспертизы качества медицинской помощи: поводы для проведения, критерии оценки КМП при ЭКМП. Методика формирования объемов ЭКМП, Разбор типовых клинических ситуаций при ЭКМП страховых случаев. (форма проведения - деловая игра) (5 часов).

  • Особенности организации и проведения контроля объемов и качества МП при осуществлении расчетов за МП, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС. Требования к организации межтерриториальных расчетов (форма – интерактивный тренинг) (3 часа).

  • Порядок предъявления санкций к медицинским организациям и/или страховым медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе вневедомственного контроля КМП (форма - деловая игра) (4 часа).

Самостоятельная работа (заочная часть обучения) (38 часов).

  • Основные нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность специалистов по организации и проведению экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (6 часа).

  • Оценка результативности и эффективности в здравоохранении. Показатели здоровья населения, как результирующий показатель деятельности системы здравоохранения (6 часа).

  • Сравнительный фармако-экономический анализ результатов ЭКМП различных медицинских технологий и использование его результатов в системе контроля объемов, сроков, качества и условий оказания МП в сфере ОМС. Доказательная медицина, возможности использования ее данных при проведении ЭКМП (6 часа).

  • Система финансовых санкций по итогам экспертной деятельности в системе ОМС на современном этапе (5 часа).

  • Порядок взаимодействия с другими участниками системы вневедомственного контроля КМП при проведении ЭКМП и принятие согласованных решений по профилактике дефектов. Квалификация медицинских кадров, как основа профилактики дефектов медицинской помощи (3 часа).

  • Обжалование медицинской организацией и/или СМО заключений при проведении контроля качества МП в части МЭЭ или заключений реэкспертиз качества экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (5 часа).

  • Варианты накопления полученной информации при ЭКМП, МЭЭ и ее использование для информирования застрахованных о деятельности МО, СМО (3 часа).

  • Концепция защиты прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи, соответствующей по качеству, объемам, срокам и условиям принятой территориальной программе. Изучение удовлетворенности застрахованных граждан оказанной МП (4 часа).

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования icon«Особенности страхования интеллектуальной собственности и перспективы его развития в России»
Законодательные предпосылки и возможности создания механизма страхования интеллектуальной собственности
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconКонкурс проводит фонд
Фонд некоммерческих программ «Династия». Конкурс научных проектов в сфере компьютерных наук
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconПонятие и сущность страхования имущества?

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconОценка качества медицинского образования во франции

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconЧеловек помогающий: гуманизация медицинского и психологического образования. Зимняя психологическая школа 2015

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине б. 3 Естественнонаучная картина мира
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине. Общие сведения
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconПримерная программа русский язык и культура речи
Для всех специальностей среднего медицинского и фармацевтического образования Базовый уровень подготовки
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconФонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине (модулю): Общие сведения
Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине (модулю)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования iconЗначение формы для действительности договоров страхования Шамиль Асьянов Директор центра правовых исследований в ташкенте, Узбекистан
При этом необходимо, чтобы избранный сторонами способ мог бы позволить установить, что документ исходит именно от лица, которое является...
Разместите кнопку на своём сайте:
docs.likenul.com


База данных защищена авторским правом ©docs.likenul.com 2015
обратиться к администрации
docs.likenul.com