Медицинская документация Форма n 088/у-06



Дата20.05.2015
Размер91,3 Kb.
ТипДокументы

Медицинская документация
Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации


__________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ


Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на

медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина

(заполняется при наличии законного представителя): _______________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места

жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания

на территории Российской Федерации): _____________________________

__________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ______

__________________________________________________________________

(заполняется при повторном направлении)

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

__________________________________________________________________

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную

экспертизу _______________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность,

__________________________________________________________________

квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

специальности, квалификации; в отношении неработающих

граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает

гражданин: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________

__________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): __________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,

звание): _________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится

обучение: ________________________________________________________

18. Наблюдается в организациях, оказывающих

лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и

длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном

направлении отражается динамика за период между

освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

период новые случаи заболеваний, приведших к стойким

нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом

заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым

отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка

указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки

формирования психомоторных навыков, самообслуживания,

познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за

собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,

с опережением)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности

(сведения за последние 12 месяцев):




N

Дата (число,
месяц, год)
начала временной
нетрудоспособности

Дата (число,
месяц, год)
окончания
временной
нетрудоспособности

Число дней
(месяцев и дней)
временной
нетрудоспособности

Ди-
аг-
ноз




























































22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской

реабилитации в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении,

указываются конкретные виды восстановительной терапии,

реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения,

технических средств медицинской реабилитации, в том числе

протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были

предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось

компенсировать или восстановить полностью или частично, либо

делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную

экспертизу

(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами

других специальностей):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных методов исследования

(указываются результаты проведенных лабораторных,

рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,

психологических, функциональных и других видов исследований):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение

(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий

рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение

(нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом

документа.
в) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,

низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное

подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения

способности к трудовой деятельности, степени утраты

профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки

(коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида

(программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного

случая на производстве и профессионального заболевания), для

другого (указать): _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для

формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации

инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате

несчастного случая на производстве и профессионального

заболевания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии

(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,

ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии

(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,

ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской

реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования,

заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,

кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в

специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ___________ ____________________

(подпись) (расшифровка

подписи)
Члены врачебной комиссии: ____________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

____________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

____________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)


М.П.

Линия отреза

------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию,

оказывающую лечебно-профилактическую

помощь, выдавшую направление на

медико-социальную экспертизу


Обратный талон
__________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________

2. Дата освидетельствования: __________________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом

документа.
в) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности

(согласно классификациям, утвержденным Приказом

Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535

(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень

их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным

Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы:

установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по

категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

определена первая, вторая, третья степень ограничения

способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ____________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____

дата переосвидетельствования: ____________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

рекомендации по профессиональной, социальной,

психолого-педагогической реабилитации: ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________

__________________________________________________________________


9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.
Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ___________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)


М.П.
--------------------------------

<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.

Похожие:

Медицинская документация Форма n 088/у-06 iconПрограмма электива Основы клинической лабораторной диагностики учебной дисциплины Медицинская биофизика
...
Медицинская документация Форма n 088/у-06 iconРабочая программа по адаптивной физической культуре. Специальная медицинская группа «А», для 5-х классов составлена на основе
К рабочей программе по предмету «Адаптивная физическая культура». Специальная медицинская группа
Медицинская документация Форма n 088/у-06 iconПрограмма №5 «Лунная соната» 2 дня/1 ночи Программа доступна по средам и воскресеньям Медицинская программа
Медицинская астрология появилась еще в древнем Вавилоне. Современная наука давно доказала, что Земля, Солнце, Луна и другие планеты...
Медицинская документация Форма n 088/у-06 iconОсновная документация учителя русского языка и литературы

Медицинская документация Форма n 088/у-06 iconПеречень вопросов к экзамену по дисциплине «Высшая математика» для специальности
Комплексные числа. Алгебраическая форма, геометрическое представление, тригонометрическая форма
Медицинская документация Форма n 088/у-06 iconМетодические рекомендации по организации внеаудиторной самостоятельной работы пм 04. «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»
Пм 04. «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»
Медицинская документация Форма n 088/у-06 iconОтчет о самообследовании
Нормативная и организационно-распорядительная документация, регламентирующая образовательную деятельность в ноу впо
Медицинская документация Форма n 088/у-06 iconДокументация образовательного учреждения
Акты, справки и другие документы о несчастных случаях, случившихся с обучающимися
Медицинская документация Форма n 088/у-06 iconОбразовательная программа основного и среднего общего образования
Ноу сош «Родник» утвержденная учебно-методическая документация, определяющая основные характеристики
Медицинская документация Форма n 088/у-06 iconМедицинская физика квалификация физик

Разместите кнопку на своём сайте:
docs.likenul.com


База данных защищена авторским правом ©docs.likenul.com 2015
обратиться к администрации
docs.likenul.com